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Sante - Demande de remboursements a la Sécurité Sociale

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<head>

<style>

</style>
</head>

<body lang=FR style='tab-interval:35.4pt'>

<div class=Section1>

<p class=MsoNormal>{{Vos coordonnées}}<br>
{{Votre Adresse}}</p>

<p class=MsoNormal>{{Code Postale  Ville}}</p>

<p class=MsoNormal><o:p></o:p></p>

<p class=MsoNormal><o:p></o:p></p>

<p class=MsoNormal><o:p></o:p></p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:252.0pt'><span style='mso-tab-count:1'>                                                                                    </span>{{Coordonnées
du Destinataire}} </p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:252.0pt'><span style='mso-tab-count:1'>                                                                                    </span><span
style="mso-spacerun: yes"> </span></p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:252.0pt'><span style='mso-tab-count:1'>                                                                                    </span><span
style="mso-spacerun: yes"> </span></p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:45.0pt 252.0pt'><u>Objet</u> : <span
style='mso-tab-count:1'>    </span>Demande de remboursement<br>
<u>Numéro de sécurité sociale</u> : XXXXXXXX</p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:252.0pt'><o:p></o:p></p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:252.0pt'><o:p></o:p></p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:252.0pt'><span style='mso-tab-count:1'>                                                                                    </span>{{lieu}},
le {{date}}</p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:252.0pt'><o:p></o:p></p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:252.0pt'><o:p></o:p></p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:252.0pt'>Madame, Monsieur,</p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:252.0pt'><o:p></o:p></p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:252.0pt'><o:p></o:p></p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:252.0pt'>En date du {{indiquez la date}}, je
vous ai adressé par courrier la feuille de maladie remise par mon médecin et
étiquetée par mon pharmacien.</p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:252.0pt'><o:p></o:p></p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:252.0pt'>A ce jour, je n'ai aucune suite de
remboursements.</p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:252.0pt'><o:p></o:p></p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:252.0pt'>Je vous serais obligé de bien
vouloir revoir mon dossier et de m'indiquer en retour la date où je recevrais
ce remboursement.</p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:252.0pt'><o:p></o:p></p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:252.0pt'>Dans l'attente, je vous prie
agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes sincères salutations.</p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:252.0pt'><o:p></o:p></p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:252.0pt'><o:p></o:p></p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:252.0pt'><o:p></o:p></p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:252.0pt'>Signature </p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:252.0pt'><o:p></o:p></p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:252.0pt'><o:p></o:p></p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:252.0pt'><o:p></o:p></p>

<p class=MsoNormal style='tab-stops:252.0pt'>{{prénom et nom}}</p>

</div>

</body>

</html>